Une opération chirurgicale qui ne soulage pas le patient constitue-t-elle un accident médical indemnisable ?
Une intervention chirurgicale peut être parfaitement justifiée, réalisée conformément aux règles de l'art, et pourtant ne produire aucune amélioration. Les douleurs persistent, de nouvelles interventions deviennent nécessaires, la vie personnelle et professionnelle du patient se trouve profondément perturbée.
Mais cette situation suffit-elle à caractériser un accident médical ouvrant droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale ?
Par un arrêt du 2 septembre 2026, la première chambre civile de la Cour de cassation rappelle une distinction fondamentale : l'échec thérapeutique ne constitue pas, à lui seul, un accident médical indemnisable par l'ONIAM.
Pour obtenir réparation, le patient doit établir que les soins ont provoqué un dommage distinct de son état initial ou une aggravation de celui-ci. La seule persistance de douleurs après une opération, même importante et invalidante, ne permet pas nécessairement de satisfaire à cette condition.
Cette décision illustre toute l'importance de la preuve médicale, de la comparaison entre l'état antérieur du patient et son état postopératoire, ainsi que de la détermination précise du lien de causalité.
Elle s'inscrit dans une jurisprudence dont les conséquences pratiques concernent directement les victimes d'accidents médicaux, leurs avocats, les experts et les commissions de conciliation et d'indemnisation.
1. Les faits : une opération de la hanche suivie de douleurs persistantes
Une première intervention le 27 mai 2011
Monsieur [T] souffrait d'une coxarthrose bilatérale, affection dégénérative touchant les deux articulations de la hanche.
Le 27 mai 2011, il subit une arthroplastie de resurfaçage de la hanche droite. Cette intervention était destinée à améliorer sa situation fonctionnelle.
Selon les éléments rapportés dans le moyen de cassation, le patient exerçait la profession de grand reporter et souhaitait conserver des capacités physiques compatibles avec ses activités professionnelles.
Il affirmait que les douleurs ressenties avant l'opération demeuraient tolérables et que sa décision de se faire opérer reposait principalement sur la volonté de préserver son autonomie fonctionnelle.
Cette présentation de son état antérieur devait devenir essentielle au litige.
L'apparition de douleurs après l'opération
Durant l'été 2011, environ un mois et demi après l'intervention, Monsieur [T] signale une symptomatologie douloureuse qu'il décrit comme progressivement envahissante et invalidante.
Il évoque notamment des sensations de brûlure dans la région périphérique de la prothèse.
Ces douleurs entraînent une multiplication des consultations, examens et prises en charge médicales.
Le patient soutiendra ultérieurement que la succession de ces événements et la dégradation de sa situation professionnelle démontrent une aggravation de son état imputable à l'opération.
Une nouvelle opération le 25 avril 2012
Les douleurs motivent une nouvelle intervention chirurgicale le 25 avril 2012, au cours de laquelle le chirurgien procède au remplacement de la prothèse.
Cette intervention ne permet cependant ni de faire disparaître les douleurs ni même de les diminuer.
D'autres hospitalisations et réinterventions suivront.
Malgré les investigations médicales, aucune étiologie certaine ne sera retrouvée pour expliquer la persistance des manifestations douloureuses.
C'est précisément cette incertitude qui se trouve au cœur du contentieux : les douleurs constituent-elles une complication provoquée par la chirurgie ou la persistance des symptômes d'une affection préexistante ?
2. La procédure : d'un avis favorable de la CCI au rejet du pourvoi
La saisine de la commission de conciliation et d'indemnisation
Monsieur [T] saisit la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI).
À l'issue d'une expertise, la commission conclut à l'existence d'un accident médical.
L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) présente alors des offres d'indemnisation, que le patient estime insuffisantes.
Cette circonstance mérite d'être soulignée. Une appréciation initialement favorable à l'indemnisation dans le cadre amiable ne garantit pas que les conditions légales de la réparation seront ensuite reconnues par les juridictions.
L'engagement de la procédure judiciaire
Monsieur [T] assigne l'ONIAM en indemnisation, tant pour ses propres préjudices qu'en qualité de représentant légal de ses enfants mineurs à l'époque de l'assignation.
Sa compagne, Madame [G], participe également à la procédure.
La caisse primaire d'assurance maladie du Calvados est mise en cause.
La décision du 2 septembre 2026 ne précise ni la date de l'assignation, ni la juridiction ayant statué en première instance, ni la date et le contenu exact du jugement initial. Il serait donc inexact de reconstituer ces éléments.
L'arrêt de la cour d'appel de Paris du 6 février 2025
Par arrêt du 6 février 2025, rendu sous le numéro RG 21/15743, la cour d'appel de Paris, pôle 4, chambre 10, rejette les demandes indemnitaires dirigées contre l'ONIAM.
Elle retient, à partir des éléments médicaux, que l'aggravation des douleurs après la première intervention n'est pas démontrée et qu'il n'est pas davantage établi qu'une éventuelle aggravation serait imputable aux actes chirurgicaux.
Les douleurs demeurent inexpliquées.
La juridiction considère ainsi que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies.
Le pourvoi en cassation
Monsieur [T], son fils mineur représenté légalement, Madame [B] [T] et Madame [G] contestent cette analyse.
Ils invoquent un moyen unique articulé en trois branches.
Après une audience publique le 2 juin 2026, la première chambre civile de la Cour de cassation rend son arrêt le 2 septembre 2026.
Elle rejette le pourvoi, condamne Monsieur [T] aux dépens et rejette les demandes présentées au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.
3. Les trois arguments soulevés devant la Cour de cassation
Premier argument : l'aggravation des douleurs résultait de l'intervention
Les demandeurs soutenaient que la chronologie médicale constituait un indice déterminant.
Avant la chirurgie, le patient pouvait poursuivre ses activités professionnelles. Après l'opération, il rapportait des douleurs invalidantes, nécessitant examens, consultations et réinterventions.
La cour d'appel aurait donc méconnu les conséquences de ses propres constatations en refusant de reconnaître l'existence d'une aggravation.
Ce grief reposait sur l'article L. 1142-1, II, du Code de la santé publique.
Deuxième argument : la cour d'appel avait dénaturé le rapport d'expertise
Les demandeurs reprochaient également aux magistrats d'avoir donné aux constatations de l'expert médical une portée contraire à leur contenu.
Ils insistaient sur la distinction entre les douleurs tolérables décrites avant l'intervention et les douleurs envahissantes signalées après celle-ci.
Ils rappelaient aussi que l'indication chirurgicale avait été discutée au regard des attentes fonctionnelles du patient et non de ses seules constatations radiographiques.
Selon eux, assimiler cette situation à une simple persistance des douleurs revenait à dénaturer le rapport d'expertise.
Troisième argument : la causalité pouvait être démontrée par présomptions
Enfin, les demandeurs soutenaient que la preuve de l'imputabilité n'exigeait pas l'identification certaine du mécanisme médical à l'origine des douleurs.
Ils invoquaient plusieurs indices : la proximité temporelle avec l'opération, la localisation des douleurs autour de la prothèse, la succession des soins et l'absence d'autre explication médicale.
Ces circonstances pouvaient, selon eux, constituer des présomptions suffisamment graves, précises et concordantes pour établir le lien causal.
Ce raisonnement s'appuyait sur les articles 1358 et 1382 du Code civil, ainsi que sur l'article L. 1142-1, II, du Code de la santé publique.
L'argument soulevait une véritable question de droit : l'incertitude sur la cause physiopathologique d'un dommage empêche-t-elle nécessairement de démontrer son imputabilité à un acte médical ?
4. La réponse de la Cour de cassation : la nécessité d'un dommage imputable aux soins
Le rappel du principe d'indemnisation
La Cour de cassation fonde son raisonnement sur l'article L. 1142-1, II, du Code de la santé publique.
Elle rappelle que l'indemnisation par la solidarité nationale suppose un dommage provoqué par un acte médical, présentant un caractère distinct de l'atteinte initiale ou résultant de son aggravation.
Ce raisonnement impose de distinguer deux situations.
La première correspond à un acte médical qui provoque une complication nouvelle ou aggrave la pathologie préexistante. Le dommage peut alors relever de la solidarité nationale, sous réserve des autres conditions légales.
La seconde correspond à une intervention qui ne parvient simplement pas à obtenir le résultat thérapeutique attendu. En l'absence de dommage nouveau ou d'aggravation imputable aux soins, la solidarité nationale n'a pas vocation à intervenir.
L'appréciation souveraine du rapport d'expertise
La Cour de cassation relève que les magistrats d'appel ont examiné les constatations et conclusions de l'expert médical.
Ils avaient notamment retenu que la seconde intervention du 25 avril 2012 n'avait permis aucune amélioration des douleurs.
Les investigations n'avaient pas davantage identifié leur origine.
Surtout, les juges du fond avaient estimé que ni l'aggravation des douleurs après la première intervention ni l'imputabilité d'une telle aggravation aux interventions chirurgicales n'étaient établies.
La Cour de cassation considère que cette appréciation relevait du pouvoir souverain des juges du fond et qu'aucune dénaturation du rapport d'expertise n'était caractérisée.
Elle écarte également le grief tiré de l'absence de recherche sur les présomptions, en relevant que la cour d'appel avait procédé à la recherche qui lui était reprochée d'avoir omise.
Une solution défavorable au patient
La Cour approuve le refus d'indemnisation.
Il convient de mesurer exactement la portée de cette décision.
La Cour de cassation ne juge pas que les douleurs sont inexistantes. Elle considère que leur aggravation imputable aux interventions n'a pas été démontrée.
La différence est essentielle.
Un dommage peut être médicalement réel, durable et particulièrement invalidant sans être juridiquement imputable à un acte de soins.
De même, l'absence de cause médicale identifiée ne constitue pas en elle-même une preuve de l'imputabilité.
Enfin, l'arrêt ne pose pas comme condition générale d'indemnisation l'identification certaine du mécanisme physiopathologique du dommage. Il constate que, dans cette affaire, les éléments de preuve n'ont pas permis aux juges du fond de retenir l'aggravation alléguée et son lien avec les interventions.
Il s'agit donc d'un arrêt de confirmation, et non d'un revirement de jurisprudence.
5. Les textes légaux applicables
L'article L. 1142-1, II, du Code de la santé publique
Dans sa version applicable aux interventions de 2011 et 2012, comme à la décision du 2 septembre 2026, cet article organise l'indemnisation des accidents médicaux non fautifs, des affections iatrogènes et de certaines infections nosocomiales.
Il exige notamment que les dommages soient « directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ».
À cette condition s'ajoutent l'anormalité des conséquences au regard de l'état de santé du patient et de son évolution prévisible, ainsi qu'un seuil légal de gravité.
La disposition pertinente est issue de la loi n° 2009-526 du 12 mai 2009, article 112.
Article L. 1142-1 du Code de la santé publique — LégifranceL'article D. 1142-1 du Code de la santé publique
Ce texte fixe les critères de gravité nécessaires à l'intervention de la solidarité nationale.
Il prévoit notamment un taux d'atteinte permanente supérieur à 24 %, mais aussi des critères alternatifs liés à l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou à un déficit fonctionnel temporaire d'au moins 50 % pendant les durées prévues par le décret.
Une reconnaissance exceptionnelle demeure possible, notamment en cas d'inaptitude professionnelle définitive ou de troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence.
Dans l'affaire examinée, l'absence de démonstration de l'imputabilité rendait inutile l'examen des autres critères.
La gravité du préjudice ne permet donc pas de pallier l'absence de lien causal.
L'article 1358 du Code civil prévoit :
Hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être apportée par tout moyen.
L'article 1382 du Code civil, dans sa rédaction issue de la réforme de 2016, encadre la preuve par présomptions judiciaires. Il exige notamment des présomptions « graves, précises et concordantes ».
Ces dispositions expliquent le troisième grief du pourvoi.
Elles permettent d'envisager une démonstration du lien causal par un faisceau d'indices. Elles ne dispensent toutefois pas le demandeur de convaincre les juges de l'existence du lien causal qu'il invoque.
L'article L. 1142-17 du Code de la santé publique
Ce texte présente une importance particulière lorsque l'ONIAM a formulé une offre d'indemnisation.
Il dispose notamment que l'acceptation de l'offre de l'office vaut transaction au sens de l'article 2044 du Code civil.
Une distinction doit donc être opérée entre une simple proposition d'indemnisation et une offre effectivement acceptée.
Cette différence peut déterminer l'étendue du débat judiciaire ultérieur.
6. L'arrêt du 2 septembre 2026 dans l'évolution de la jurisprudence
30 novembre 2016 : l'échec d'une prothèse de hanche n'est pas nécessairement un accident médical
Cass. civ. 1re, 30 novembre 2016, n° 15-26.219
Dans cette affaire, une prothèse totale de hanche n'avait pas produit le résultat attendu en raison d'un défaut d'ostéo-intégration.
La Cour de cassation a considéré que l'absence de résultat thérapeutique, pour des raisons non inhérentes à l'acte chirurgical ou au matériel lui-même, ne caractérisait pas nécessairement un accident médical indemnisable.
L'évolution de l'état du patient aurait été identique en l'absence d'intervention.
Cette décision annonce la distinction ensuite systématisée entre accident médical et simple échec thérapeutique.
24 mai 2017 : la consécration explicite de la distinction
Cass. civ. 1re, 24 mai 2017, n° 16-16.890 — publié au Bulletin
Cet arrêt constitue un précédent particulièrement important.
À la suite d'une ligamentoplastie de cheville, les douleurs du patient avaient persisté. Une seconde intervention avait ensuite permis de réduire les symptômes.
La Cour de cassation a censuré l'arrêt ayant admis l'indemnisation d'un retard d'amélioration de l'état de santé.
Elle a distingué l'évolution thérapeutique décevante d'un dommage réellement provoqué par les soins.
L'arrêt du 2 septembre 2026 reprend directement cette construction juridique : le traitement qui n'apporte pas l'amélioration espérée ne provoque pas, pour cette seule raison, un dommage supplémentaire juridiquement indemnisable.
14 novembre 2018 : un dommage distinct permet l'indemnisation
Cass. civ. 1re, 14 novembre 2018, n° 17-18.687
Cette décision illustre la situation inverse.
À la suite d'une ostéosynthèse du fémur, une patiente avait subi un allongement de son membre inférieur d'environ deux centimètres.
Le dommage avait été relié aux conditions de réalisation de l'intervention, sans faute retenue contre le chirurgien.
La Cour de cassation a approuvé l'indemnisation par l'ONIAM.
Le résultat permet de comprendre la frontière juridique : l'intervention avait provoqué une conséquence dommageable identifiable, distincte de la fracture initiale.
À l'inverse, dans l'arrêt du 2 septembre 2026, l'existence d'une aggravation causée par les actes chirurgicaux n'était pas tenue pour établie.
20 octobre 2021 : une transaction acceptée peut empêcher de remettre en cause le droit à indemnisation
Cass. civ. 1re, 20 octobre 2021, n° 19-25.399 — publié au Bulletin
Cette jurisprudence apporte une nuance décisive.
Un patient avait accepté une offre provisionnelle d'indemnisation présentée par l'ONIAM après un avis favorable de la commission.
Il avait ensuite refusé l'offre définitive et engagé une procédure judiciaire.
La Cour de cassation a jugé que l'acceptation de l'offre provisionnelle, valant transaction, mettait fin à la contestation relative au principe même de son droit à réparation.
Seule demeurait en débat l'évaluation des préjudices indemnisables.
Cette solution impose un examen particulièrement attentif des offres de l'ONIAM et de leur éventuelle acceptation.
Dans le dossier jugé le 2 septembre 2026, l'arrêt mentionne des offres estimées insuffisantes mais ne constate pas l'acceptation d'une offre provisionnelle valant transaction.
Il serait donc injustifié de supposer que la solution de 2021 s'appliquait automatiquement à cette affaire.
16 octobre 2024 : le juge doit examiner les éléments médicaux contradictoires
Cass. civ. 1re, 16 octobre 2024, n° 23-16.608
Une patiente invoquait des complications survenues après plusieurs interventions ophtalmologiques.
La cour d'appel avait retenu un échec thérapeutique, sans qu'il apparaisse qu'elle avait examiné une note médicale produite par la patiente mettant en cause cette qualification.
La Cour de cassation a censuré la décision.
Cet arrêt ne reconnaissait pas définitivement le droit à indemnisation de la patiente. Il rappelait l'obligation, pour les juges du fond, d'examiner les éléments de preuve pertinents soumis au débat.
Il offre un enseignement pratique essentiel : un rapport d'expertise favorable à l'ONIAM peut être discuté à partir d'éléments médicaux circonstanciés.
Encore faut-il que ces éléments soient produits régulièrement et qu'ils puissent modifier l'appréciation du dommage ou de son imputabilité.
3 juin 2026 : la distinction entre complication imputable aux soins et évolution d'une pathologie préexistante
Cass. civ. 1re, 3 juin 2026, n° 25-13.456
Quelques mois avant la décision commentée, la Cour de cassation avait déjà rappelé l'exigence d'imputabilité.
Dans cette affaire, un accident médical avait été reconnu après une intervention endoscopique. Une difficulté subsistait cependant concernant des complications survenues ultérieurement.
La cour d'appel avait considéré que les complications postérieures à une certaine date relevaient d'une pathologie préexistante et non de l'acte de soins initial.
La Cour de cassation a approuvé cette analyse.
Ce précédent démontre que l'imputabilité peut aussi délimiter l'étendue temporelle des préjudices indemnisables, même lorsqu'un accident médical a été admis dans son principe.
L'arrêt du 2 septembre 2026 s'inscrit dans cette continuité.
7. Analyse critique : la preuve médicale au centre du droit à réparation
Une jurisprudence juridiquement cohérente
La solution du 2 septembre 2026 apparaît cohérente avec la construction jurisprudentielle antérieure.
La solidarité nationale n'a pas pour objet de garantir la réussite des traitements médicaux.
Elle intervient lorsque les actes de soins ont provoqué un dommage répondant aux conditions prévues par la loi.
Admettre qu'une simple absence d'amélioration suffise à caractériser un accident médical reviendrait à assimiler le traitement inefficace à un fait générateur de responsabilité ou d'indemnisation.
La Cour de cassation maintient une distinction conceptuelle indispensable entre la maladie que le médecin cherche à traiter et le dommage éventuellement provoqué par les soins.
Une solution qui révèle néanmoins une difficulté probatoire
La difficulté de l'arrêt réside dans la situation du patient.
Celui-ci soutenait avoir connu une aggravation de ses douleurs à la suite de l'intervention.
Il invoquait une rupture dans son parcours médical et professionnel.
Pourtant, cette chronologie n'a pas été jugée suffisamment probante.
Force est de constater qu'une aggravation douloureuse peut être difficile à objectiver, particulièrement lorsque les examens complémentaires ne révèlent aucune lésion expliquant les symptômes.
Le contentieux des douleurs persistantes présente ainsi une difficulté spécifique : l'intensité de la souffrance ne se mesure pas nécessairement par un examen radiologique, un scanner ou une constatation anatomique.
Cette difficulté ne suffit toutefois pas à justifier une présomption générale d'imputabilité.
Le rôle déterminant de l'expertise
L'arrêt conduit à s'interroger sur la formulation des missions d'expertise médicale.
Une expertise qui se limite à constater l'absence de complication organique identifiable risque de laisser sans réponse la véritable question juridique.
L'analyse doit porter sur l'état antérieur, la symptomatologie préopératoire, la chronologie des manifestations douloureuses, les constatations cliniques et les différentes causes médicales envisageables.
Il convient également de distinguer l'absence d'explication physiopathologique certaine et l'absence de lien causal médicalement probable.
Cette distinction est essentielle pour apprécier utilement la preuve par présomptions.
Une interrogation concernant les offres initiales de l'ONIAM
L'affaire comporte enfin une particularité procédurale.
La CCI avait conclu à l'existence d'un accident médical et l'ONIAM avait présenté des offres d'indemnisation.
Le droit à réparation a néanmoins été écarté dans le cadre judiciaire.
Ce résultat invite à distinguer l'avis de la commission, l'offre formulée par l'ONIAM et l'éventuelle transaction résultant de l'acceptation de cette offre.
En présence d'une offre provisionnelle acceptée, le précédent du 20 octobre 2021 doit impérativement être examiné.
L'arrêt du 2 septembre 2026 ne fournit pas les éléments permettant de conclure qu'une telle situation était caractérisée.
8. Quelles conséquences pratiques pour les victimes d'accidents médicaux ?
Ne pas confondre aggravation ressentie et aggravation juridiquement démontrée
Pour une victime, la première difficulté consiste à réunir les éléments permettant de comparer les situations médicales avant et après les soins.
Les consultations antérieures, les comptes rendus opératoires, les examens, les prescriptions, les attestations médicales et les données fonctionnelles doivent être examinés dans leur continuité chronologique.
Une documentation précise permet de déterminer si les soins ont simplement échoué à traiter une affection ou s'ils ont provoqué une complication ou une aggravation.
Faire examiner la causalité avant de discuter le montant de l'indemnisation
La question de l'imputabilité doit être traitée en priorité.
Il serait insuffisant de concentrer l'argumentation sur la gravité des souffrances, la durée des arrêts de travail ou l'importance des conséquences professionnelles.
En l'absence de démonstration du lien causal, ces circonstances peuvent rester juridiquement sans effet sur le principe du droit à réparation par l'ONIAM.
Ne pas négliger les conclusions médicales contradictoires
L'arrêt du 16 octobre 2024 rappelle l'importance des observations médicales produites par la victime.
Lorsqu'un expert conclut à un échec thérapeutique, il est nécessaire d'examiner les raisons sur lesquelles repose cette qualification.
Une discussion contradictoire peut notamment porter sur la survenue d'une complication, l'évolution prévisible de la pathologie ou la relation entre une anomalie postopératoire et les soins.
Examiner les offres d'indemnisation avant toute acceptation
Une proposition de l'ONIAM doit enfin être analysée juridiquement avant d'être acceptée.
L'acceptation d'une offre provisionnelle peut produire des effets dépassant le seul versement immédiat d'une somme d'argent.
Le caractère transactionnel de l'accord doit être pris en considération dans toute stratégie contentieuse.
9. Portée de l'arrêt : une confirmation de jurisprudence, pas un recul général du droit des victimes
La décision du 2 septembre 2026 ne supprime aucun droit à indemnisation.
Elle confirme que la solidarité nationale repose sur des conditions légales précises.
Lorsqu'une intervention provoque une complication nouvelle, un dommage distinct ou une aggravation de l'état initial, l'indemnisation demeure envisageable, même en l'absence de faute du professionnel de santé, sous réserve des autres exigences légales.
À l'inverse, lorsqu'une intervention se révèle inefficace sans provoquer de dommage supplémentaire, l'ONIAM n'a pas vocation à garantir le résultat thérapeutique espéré.
Cette jurisprudence rappelle finalement que la preuve d'une souffrance ne se confond pas avec la preuve de son origine.
Toute la difficulté consiste alors à établir, à partir des données médicales disponibles, le lien entre l'acte de soins et le dommage dont réparation est demandée.
10. L'accompagnement des victimes d'accidents médicaux à Saint-Nazaire
Les patients confrontés à des complications chirurgicales, à des douleurs persistantes ou à des conséquences médicales invalidantes doivent pouvoir bénéficier d'une analyse juridique de leur situation.
À Saint-Nazaire, mais également à La Baule, Pornichet, Trignac, Guérande et dans l'ensemble de la Loire-Atlantique, ces questions concernent aussi bien les interventions réalisées dans des établissements privés que les prises en charge hospitalières publiques.
La distinction entre faute médicale, accident médical non fautif et échec thérapeutique détermine les conditions d'engagement d'une procédure et l'identification du débiteur éventuel de l'indemnisation.
La SELARL PHILIPPE GONET, cabinet d'avocat établi au 2 rue du Corps de Garde, 44600 Saint-Nazaire, intervient notamment en matière d'indemnisation du préjudice corporel et d'erreurs médicales.
Le cabinet accompagne les victimes dans l'analyse de leurs dossiers médicaux, la préparation des expertises, l'examen des offres d'indemnisation et les procédures contentieuses permettant de rechercher la réparation des préjudices subis.
L'objectif est de déterminer, à partir des éléments médicaux et juridiques propres à chaque situation, si les conditions d'une indemnisation sont réunies et quelle démarche peut être utilement engagée.